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各定点医疗机构，区医保中心：

现将《南通市海门区定点医疗机构负面清单（试行）》印发给你们，并提出如下意见，请一并认真落实。

一、负面清单制定的意义及依据

制定负面清单，是深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和《中共中央国务院UedBet体育深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅UedBet体育推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）的重要举措，是健全定点医疗机构监督管理机制的具体举措，有利于规范定点医疗机构使用医保基金行为，保障医保基金安全。根据《人力资源社会保障部UedBet体育完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《UedBet体育当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《江苏省医疗保障局UedBet体育进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕126号）等文件精神，结合海门实际，制定定点医疗机构负面清单（试行）。

二、切实加强协议管理

（一）提升履约能力水平。各定点医疗机构要组织医保医师、药师认真学习《基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议》，学深吃透协议内涵，强化医保医师、药师履约意识，提升医保管理服务水平。要加强内部管控，强化分级分类管理。各定点医疗机构要与医保医师、药师，区镇卫生院（社区卫生服务中心）要与辖区定点村卫生室（服务站）分别签订医疗服务协议，约定双方责任、义务和违约处理措施。

（二）健全协议退出机制。定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

（三）建立整改通报制度。对定点医疗机构在自查自纠中初次涉及违规行为，给予一次整改机会，再次出现违规行为的，将公开通报并与诚信考核挂钩；涉嫌犯罪的，依法移送有关机关查处，并按规定公开曝光，列入诚信黑名单。

三、加强监督管理

（一）进一步完善基金监管方式方法。医保经办机构要加强对定点医疗机构履行协议情况的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式，重点监督检查负面清单项目内容。压实定点医疗机构医保服务、财务、资金的检查、监管和评价考核责任。

（二）加大基金使用情况抽查力度。医保经办机构对定点医疗机构的医保费用采取随机抽查方式进行，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。审核查实的违规费用，依据协议按照抽查比例放大后拒付。

（三）建立疑难、大额案卷会审制度。邀请有关物价、医疗等方面的专业人员参与疑难、大额案卷审核，集体讨论决定处理办法。

（四）建立专项行动制度。每季度针对负面清单确定重点督查内容、制定计划，按照“双随机、一公开”方式开展专项行动，确保负面清单落地、落实。

四、加强医保政策宣传培训

全区各定点医疗机构、医保经办机构要加强对全体职工医保政策法规及负面清单培训，每年不少于2次。同时，要运用群众语言，丰富宣传形式，加强舆论引导和正面宣传，宣传医疗保障基金监管法律法规与政策规定，自觉维护医疗保障基金安全。要以适当形式在显著位置公开负面清单，公布举报电话（0513-82398003），主动接受监督。

本通知自2021年1月1日起执行。

附件：《南通市海门区定点医疗机构负面清单（试行）》

                        南通市海门区医疗保障局

                            2020年11月2日

附件：

南通市海门区定点医疗机构负面清单（试行）

一、收费类

1.超标准收费。违反省、市制定的医疗保险的诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的相关规定，超出标准的收费行为的；

2.重复收费。违反省、市制定的医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的相关规定和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的；

3.分解收费。将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费的；

4.自立项目收费。未通过主管部门的批准或者有关部门核定，自设项目收费重复的；

5.套用项目收费。用低标准的收费项目套用高标准的收费项目，或用无收费标准的项目套用相近相似的可医保报销收费项目的；

6.虚记（多记）费用。参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符的。

二、报销类

7.串换。

（1）将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销的；

（2）将医保目录内低价的医疗服务项目、药品、耗材等换成医保目录内相近相似的高价的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销的；

（3）将自立的医疗服务项目串换成医保目录内的医疗服务项目进行报销的。

8.虚构、伪造医疗文书或票据。

（1）利用参保人卡、证，采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金的；

（2）伪造、变造医疗文书、 财务票据凭证或结算数据等行为的；

（3）利用参保人卡、证，采取其他方式套取医保基金行为的。

三、住院类

9.挂床住院。

（1）未在24小时内按要求上传参保患者相关住院信息至医院HIS信息系统的；

（2）住院病区加床率超过10%，病区住院病人不在床率超过10%的（院内检查、治疗情况除外）；

（3）未严格执行住院入、出院和重症监护病房收治标准，将可在门诊治疗的患者收治住院的。

10.分解住院。

（1）将不符合出院条件的参保人员先办理出院再收治入院；（因突发危急重症入院、或相应疾病指南有具体规定的除外）；

（2）为降低住院次均费用，故意将病人在住院期间转科室办理多次住院手续；

11.虚假住院。

（1）病程记录及医嘱与病情不符；

（2）伪造病历内容；

（3）病历中疾病名称及治疗记录与药品、护理记录不相符；

（4）病历书写严重违反《病历书写规范》的行为；

（5）利用参保人身份信息办理住院，而参保人未患病住院的；

12.人证不符（冒名顶替）住院。使用他人参保相关证明住院；

四、诊疗类

13.过度治疗。

（1）未遵循医疗卫生管理规定，未严格掌握各项化验、检查的适应症，住院患者无明显用药指征，不合理或超范围、超剂量用药，或医疗机构有意使用高价药品；

（2）不合理或超常规使用一次性耗材，或违反高值耗材使用管理制度，有意使用高值耗材；

（3）违反手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或频繁进行同一种医疗技术。（静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）

14.违规用药和使用高值耗材。

（1）超医保使用范围、规定、规范、权限使用药品和高值耗材，使用与疾病无关的药品和高值耗材等；

（2）过渡期结束后，未按规定使用带量采购药品和高值耗材的。

15.重复检查。参保患者在治疗期间，无明显指征，医疗机构对其进行同一项目或类似项目多次检查；同一患者短期内多次住院且接受重复或类似检查的。

16.过度检查。进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查，或能够一次确诊却重复使用各种设备检查同种疾病，或有意选择费用高的辅助检查。

17.套餐式检查。擅自组合项目、将临床“套餐式”检验作为常规检验。

五、记账类

18.为非定点机构提供医保结算等。为非定点医药机构提供刷卡记账服务的。

六、管理类

19.未建立健全医保业务内部管理制度的。

20.未配备专（兼）职医保管理人员的。

21.未按照要求参加医保部门召开的医保会议或组织的业务培训，未开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动的。  

22.未在营业场所内的醒目位置公布监督举报电话的。

23.改变机构名称、执业地址、所有制形式、法人代表、股权等未按规定备案的。

24.超执业范围。超出本院或本科室执业许可范围开展治疗或检查，并纳入医保结算的。

25.未保障参保人员知情同意权，不及时向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的。

26.未建立完善的药品、耗材进、销、存管理制度并实行计算机系统管理，发票未按有关规定保存备查，所提供的资料不真实性、不准确性、不完整等的。

27.未向参保人宣传医保政策、社会保障卡使用结算流程等的。

28.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

29.拒绝、阻挠或不配合医保部门和经办机构开展必要监督检查的。

30.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

31.经检查或评估不符合定点医疗机构基本条件且未在限改期内整改到位的。

32.在停止医保业务期间，未在营业场所醒目位置进行公告的。

33.未按要求安装视频监控；视频监控未按要求接入医保中心智能监控平台的。

34.未按医保定点医疗机构协议要求落实管理措施的。